書き方簡単・すぐに作れる「診療情報提供書」」Excel・Word対応！薬局や紹介状で使える診断書の無料テンプレート

A4用紙対応のモノクロでシンプルな「診療情報提供書」のテンプレートです。かかりつけの「医療機関」病院・医院（クリニック）・産業医から別の「医療機関」への医療情報の提供を行う場合にお届けする紹介状にご利用いただけます。

紹介元医療機関が発行します。こちらのテンプレートは情報を整理しながら記入ができ、見やすい表タイプの診断書のフォーマットです。単的且つ、的確に情報を伝えるに相応しい形式となっておりますので薬局や歯科、病院での活用におすすめします。

書き方は、「作成日」「紹介先医療機関名」「担当医」「診療科」「医師名」を上部に入力します。右側に「紹介元医療機関の所在地及び名称」「電話番号」「担当医師（名）」「押印」を入力押印してください。フォーマットはExcel、Word、PDF、JPGがあります。手書きでもOKです。

患者情報は「傷病名」「紹介目的」「既往歴及び家族歴（アレルギー等）」「症状経過及び検査所見」の情報、（紹介元医療機関での）「治療経過」「現在の処方」「その他の留意点」を入力します。その他留意事項があれば「備考」欄に記載してください。